* Required

Student First Name 𝘗𝘳𝘪𝘮𝘦𝘳 𝘯𝘰𝘮𝘣𝘳𝘦 𝘥𝘦𝘭 𝘦𝘴𝘵𝘶𝘥𝘪𝘢𝘯𝘵𝘦required

Student Last Name 𝘈𝘱𝘦𝘭𝘭𝘪𝘥𝘰 𝘥𝘦𝘭 𝘦𝘴𝘵𝘶𝘥𝘪𝘢𝘯𝘵𝘦required

Current School (Escuela actual)required

Current Grade (Grado actual)required

Date of Birth mm/dd/yy (Fecha de nacimiento)required (mm/dd/yyyy)

Parent - Guardian Name (Nombre del Padre de Familia / tutor legal)required

Relationship to Student (La relación con el estudiante )required

Email Field (Su correo electrónico)required

Address (dirección)required

City (ciudad)required

State (Estado)required

Zip (código postal)required

Day Phone (Teléfono de dia)required

Evening Phone (Teléfono de la tarde)required

Cell Phone (Teléfono celular)required

(When applying for multiple children in your household for the lottery please submit a separate application for each child. Not all siblings are guaranteed acceptance if one or more is chosen through the random selection process. If a space is not available in the selected grade for a sibling of the selected student, the sibling will be placed on the sibling wait list.)

(Cuando solicite varios niños en su hogar para la aplicación, presente una solicitud por separado para cada niño/a. No se garantiza la aceptación de todos los hermanos si se elige uno o más mediante el proceso de selección. Si no hay un espacio disponible en el grado seleccionado para un hermano del estudiante seleccionado, el hermano se colocará en la lista de espera de hermanos).

Please provide a little more detail about how you hear about STEMCivics, (Por favor proporcione un poco más de detalles sobre cómo se enteró de STEMCivics, por ejemplo, nombre.g., newspaper name, friends name, website name, current school, etc.

ADDITIONAL (Adicional)

STEMCivics is a free public school that is open to all residents of New Jersey, regardless of race, religion, gender, national origin or disability of the students or the parents/guardians. (STEMCivics es una escuela pública gratuita que está abierta a todos los residentes de Nueva Jersey, independientemente de la raza, religión, género, origen nacional o discapacidad de los estudiantes o los padres / tutores)

PARENT/GUARDIAN SIGNATURE

Parent/Guardian Signature (La firma del Padre/ Tutor legal)required

Date (La fecha de hoy)required (mm/dd/yyyy)

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